Григорий Горшунин:
тема необъятная, но что-то мы сегодня успеем проговорить. Меня зовут Григорий Горшунин, я врач-психиатр, психотерапевт, я занимаюсь психиатрией пожилого возраста с 2001 года, когда начал работать в диспансере, и тогда был единственным врачом, который выходил на вызовы, и соответственно, в основном, к пожилым людям. С этого момента я стал приобретать интерес и опыт в этой теме особенно в связи с тем, что это тема очень неразработанная, не очень хорошо представленная в отличие от других заболеваний.
Скажите пожалуйста был ли у кого-то опыт психиатрической работы с пожилыми людьми?
-психиатрической нет, а психологической да.
- и как?
- я вывод сделал такой: главная трудность у этих людей высокая тревога, связано сложно. помочь им снизить эту тревогу совсем окончательно невозможно, но какие-то задачи на каждый день, для тех, кто с ними общается и социальные работники, и врачи, и психологи, и родственники. Мне кажется, что самое главное, например, родственников или социальных работников научить тому как себя вести или если сам в этой ситуации как себя вести, чтоб их тревога ситуационно в то время, когда ты с ними общаешься снижалась. Как только уходишь, вполне возможно снова возвращается и такое ощущение, что каждый день все заново, как дежа-вю такое. Самое главное, как для психолога я видел задачу все такие общение с родственниками объяснять, что происходит и как снижать эту тревогу настолько насколько возможно
Г.Г.: Такая образовательная информация для родственников, это то чем мы займемся во многом. Спасибо.
Я думаю мы все знаем, что после 65 (условная цифра), начинается та самая инволюция с точки зрения медицины. Сейчас, когда «доживаемость» растет, и все больше пожилых людей, наверно, эта цифра может быть отодвинута значительно выше, в основном, в странах Западного мира, где соответствующий уровень жизни и медицинского обеспечения.
Почему, как мне представляется, пожилые люди, зачастую имея финансовую возможность ходить на психотерапию этого не делают? Для себя вижу здесь очень важные момент: понятно, что предпочитаем лечить не таблетками, а психотерапией, но у пожилых людей в этом плане особенности.
Первая особенность — это можно так назвать, резковато, но правдиво, когнитивный дефект. Когнитивный дефект — это снижение когнитивных функций, снижение критики, понимания своих проблем, как их решать, что с ними делать. Проблемы с памятью, ориентацией.
Второй момент — это то, что что можно назвать отсутствием мотивации. У меня был в терапии пожилой мужчина, которому родственники очень сильно предлагали на неё ходить. Думали, что есть мотивация, но выяснилось, что нет. Большинство пожилых людей не имеют мотивации к психологической работе, это связано в том числе с «тактикой доживания» в том числе: «Мы пожили, зачем нам это надо»! И при всем при том, что влияние пожилого человека в семье может быть деструктивным, они все равно часто придерживаются мнения, что им все это не надо, потому что они свое «отработали».
Третья тема — это характерологичес
И четвертый момент — это психотическая симптоматика. У пожилых людей часто бывают психозы. У очень пожилых людей, чаще, чем в популяции в целом.
Вот четыре, на мой взгляд, главных момента, которые делают большинство пожилых людей «неанализабельны
Но вернемся к теме психиатрии пожилого возраста: как эти темы, которые мешают психотерапевтиче
Когнитивное снижение - во что оно выливается, в конце концов? В деменцию.
Отсутствие мотивации, если оно воспринимается как «тактика доживания», то что это? Депрессия. Часто бывают апатические депрессии.
Изменение характера, в приложении на психиатрический язык, что это может быть? Есть такое слово корявое: психопатоподобно
Из всей психотической симптоматики, выделил бы два состояния - это делирий и бредовое расстройство пожилого возраста.
Это сложная сфера, потому что у нас, прямо скажем, медицина не сильно «заточена» под пожилой возраст. И под обычный возраст не очень «заточена», а с пожилым возрастом вообще дела неважно обстоят. Что происходит с деменцией? Начнем с того, что деменция - это нажитое слабоумие. Что значит нажитое? По старой классификации, олигофрения - это врожденное или рано приобретенное слабоумие (на стадии развития мозга), а деменция это нажитое, когда мозг развился и сформировался, и потом что-то начало происходить. Некоторые умеют наживать деменцию и в 30-летнем возрасте. В основном, какими-то алкогольными вещами, но это мы рассматривать не будем.
Итак, деменция - это синдром, это не болезнь. Синдром, который входит в огромный состав заболеваний начиная от интоксикации вольфрамом и заканчивая болезнью Альцгеймера. Что здесь важно про деменцию. Её поздно диагностируют, ее неверно диагностируют и ее неправильно лечат
- т.е. трижды все неправильно
Г.Г.: Есть случаи, когда все правильно. Я возьму на себя ответственность взять «среднюю температуру по больнице» и утверждать, что эти проблемы очень актуальны.
Второй момент депрессия. Что тут? Ее не диагностируют у пожилых людей. Если пожилой человек говорит, что хочет умереть, то, получается, правильно хочет, «он же старый». И не лечат. По этой же причине.
- Ну или считают, что так привлекают внимание
Г.Г.: да тут очень интересный момент, напомните мне потом.
Теперь возьмём делирий: его часто пугаются. Это острое состояние, его пугаются, не знают, что делать, а врачи еще и неправильно лечат.
Вот эти проблемы они происходят в нашей стране ежесекундно и часть того, о чем я скажу, не всегда известно самим врачам. Многие терапевты, люди, которые не занимаются психиатрией, они не в курсе вещей, связанных с деменцией, депрессией, но поскольку пожилые люди попадают в их поле зрения, они что-то делают, но к сожалению, делают что-то не так.
Почему деменцию поздно диагностируют? Потому что многие врачи и родственники считают когнитивное снижение в пожилом возрасте — это норма, и уже когда человек в памперсах и совсем «в яме» тогда приходят психиатры и оказывается, что 5 лет назад началась деменция.
Это странный взгляд на проблему. Что это означает?
В Российской Федерации есть такая странность, которая сейчас стала постепенно изменяться. У нас почти везде, людям с нарушением памяти, невропатологи, в основном, в меньшей степени психиатры, ставили диагноз дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП). И это был совершенно универсальный ответ на все вызовы современности. Даже если человек допустим в 40-50 лет приходил с жалобой на память, он запросто мог получить ДЭП, плюс ещё ВСД, или, что обычно ближе к истине, тревожно-астенич
На самом деле, это гипердиагностика
По данным исследований больше половины, до 80 % случаев деменции, это болезнь Альцгеймера - наиболее распространенное заболевания, либо другие нейродегенератив
Но все равно этот диагноз фигурирует постоянно. Почему-то он так прижился. Вплоть до того, что комиссии, которые занимаются установлением инвалидности, если невропатолог не ставит ДЭП, они считают, что что-то не так и не стоит давать инвалидность. Психиатр пишет «сосудистая деменция», а невропатолог «ДЭП», тогда понятно. Если психиатр пишет не сосудистая деменция, а болезнь Альцгеймера, то уже вопрос. Я сталкивался с такими ситуациями, когда людей с болезнью Альцгеймера заставляли проходить МРТ. Большинство из них не могли лежать «в трубе», в силу нарушения поведения, но на МСЭК (бывший ВТЭК) говорили, что эту болезнь они должны подтвердить, сделав МРТ.
Неправильная диагностика состоит в том, что в основном люди болеют НДЗ. Там много заболеваний: Альцгеймер и болезнь Паркинсона, только она чаще не про слабоумие, всякие лобно-височные деменции и мультисистемные атрофии, много разных заболеваний. Интересно это только врачам. Но важно понимать, что это лечится одним образом, а сосудистые лечатся другим образом. Там разные лекарства. Если человеку ставят ДЭП, а там Альцгеймер, то это потеря времени. Вот неправильная диагностика. Лекарства, которые эффективны при сосудистых заболеваниях при Альцгеймере не эффективны.
-При НДЗ какие препараты применяют?
Г.Г.: в основном применяют ингибиторы ацетилхолинэстер
-ноотропы?
Г.Г.: если возьмете к пирацетаму инструкцию, там написано, что одно из показаний - болезнь Альцгеймера. Но сейчас пирацетамом её не лечат, потому что при внутривенном введении часто бывают осложнения, возбуждение. Провоцирует возбуждение и тревогу. Если молодому человеку, который страдает паническими атаками поставить капельницу с пирацетамом, то можно спровоцировать приступ даже в молодом возрасте, действует как сильный стимулятор.
- что-то типа циннаризина, вимпоцетина, а здесь ингибиторы
Г.Г.: да, да здесь препараты, действующие на клетки мозга, а здесь действующие на сосуды. Такое разделение не слишком актуально, если деменция смешанная. Есть сосудистый компоненты есть атрофический компонент. Соотношение бывает не всегда понятно. Но препараты первой линии я назвал.
Вкратце ясно про деменцию и какие тут проблемы?
Депрессия. С депрессией еще хуже. Дело в том, что так же как поздно диагностируют деменцию, потому что считают, что нормально терять память в пожилом возрасте, считается что быть грустным и печальным в пожилом возрасте нормально. В нашей культуре скорее непривычно видеть радостного, активного, довольного жизнью и чего-то хотящего старика. Причем не лезть в дела своих детей, а хотящего куда-то в социум.
-Я кстати читала, что в Англии проводили опрос и самый счастливый возраст получился 72 года, все выросло, а там дальше только розы
Г.Г.: Там внуками не занимаются, скорее всего
Действительно это так, грустный пожилой человек — это «норма». На самом деле - это часто депрессия. В чем загвоздка. В пожилом возрасте даже мягкая депрессия сильно сказывается на статусе, что может симулировать деменцию. Есть такое понятие, как депрессивная псевдодеменция.
Например, вызывают на дом, там женщина с подкорковым статусом, она замедленная, с двумя сиделками, зрительный контакт не устанавливает, смотрит в пол, на вопрос отвечает после паузы, часто говорит «не знаю», мимика отсутствует, не вовлечённая в беседу, апатичная. Стоит диагноз что-то из этого. Но я предполагаю, хотя неочевидно, что имеет место депрессивной компонент. Вообще, по правилам психиатрии, если есть депрессия в структуре заболевания, то сначала лечим депрессию, а потом смотрим, что осталось, потому что иногда остается значительно меньше чем было.
Это очень частые вещи. И вот мы начали лечить, и она вернулась к функционированию полноценному. Она прогнала сиделок. Сын стал покупать продукты, но она стала себя обслуживать. То практически не ходила, а тут встала, стала готовить. Не выходила из дома, но дома она, готовила убирала и стирала. Вот что такое депрессивная псевдодеменция. Ее часто не диагностируют. Очень важно иметь ввиду что, если человек стал заторможенным и дементным, это может быть связано с депрессией. Мы знаем пожилых людей, они как партизаны, переживаниями не делятся, душу не показывают, а там внутри ужас бывает, тревога, навязчивые мысли. Если молодые люди переключаются, то пожилые сидят в своих переживаниях.
-У молодых внешней активности больше
Г.Г.: Молодые ищут помощи, а пожилые даже помощи не могут попросить. Не может сказать: «У меня депрессия отвезите меня к психиатру». Это нереально. Соответственно, с лечением не получается, хотя лечить надо обязательно: это сказывается на функционировании
Теперь пункт третий. есть вопросы про депрессию?
-В данном случае лечили антидепрессантам
Г.Г.: Да, там сосудистые препараты были и антидепрессанты и ингибитор АХЭ. Но понятно стало, что не за счёт ингибиторов. Ингибиторы так не работают, чтобы человек из никакого стал убираться и готовить, это явно депрессивные переживания. Такие случаи довольно часты.
Теперь про делирий. Это тема насущная потому что на самом деле, родственники и врачи, которые пропускают эти первые два момента, бегут к врачу на этой стадии, когда уже «край».
Что такое делирий? Часто называют словом «спутанность», его мягкий вариант. Делирий - это синдром помрачения сознания. Чем характерен синдром помрачения сознания - отсутствие контакта с личностью либо нарушение контакта с реальностью. Люди с делирием дезориентированы во времени и месте, иногда и собственной личности. Они не понимают, что происходит. Их деятельность зачастую не подвластна внешним стимулам. Когда с ними разговариваешь, они плохо откликаются на обращенную речь, возбуждены.
Вот с чем сталкивается семья. Допустим, ночью семья просыпается от того, что какой-то шум. Они встают и видят, как их дедушка надел валенки, шапку и пошел на улицу в трусах. Ему говорят: «Дед, ты куда?» «Я домой». «Ты дома» - отвечают ему, провели по квартире, показали, вроде согласился, что дома. Уложили. Накапали корвалола, дедушка спит.
Утром за завтраком все начинают подшучивать, что дед «чудил» ночью. «Я ночью спал и ничего не помню» - говорит дед. «Не помнишь и не помнишь». Наступает вторая или третья ночь. Просыпаются от более сильного шума. Дед не просто в валенках и в шапке. Он дверь ломает и кричит: «выпустите меня отсюда»! Угрозами и уговорами от двери отрывают, сажают, что-то опять капают. Иногда на этой стадии вызывают «скорую помощь». Иногда не вызывают, потому что перейти к такой постановке вопроса, не готовы. В общем, успокаивают, уложили дедушку. Утром говорят: «Что ты творишь?» Он говорит: «Вы на меня наговариваете, я всю ночь спал».
Звонят в поликлинику, а и им говорят «идите к психиатру». Но пойти к психиатру - поступок. Любимого дедушку к психиатру. Наступает четвертая ночь, и начинается делирий , с выраженной агрессией.
Есть такое понятие, «синдром сумерек». Вечером, в ночное время начинается спутанность, но в мягком варианте человек ещё более-менее понимает, что происходит. Часто аффект растерянности в начале, потом злость начинается. При развернутом делирие , это уже галлюцинации: зрительные, слуховые, тактильные.
Проблема в чем? От лёгкой спутанности до делирия проходит время, иногдаочень большое, родственники пока спутанность мягкая, «перебиваются». Сами дают разные лекарства, но потом уже край в какой-то момент наступает, тогда вызывают «скорую».
Здесь несколько важных моментов. Во-первых, с точки зрения родственников, делирий это наиболее пугающий момент, это психоз, возбуждение, агрессия. Часто случается ночью, когда все спят. Есть терпеливые люди, которые неделями не высыпаются, приходят на работу неработоспособны
Насчет лечения, тут есть некоторые моменты. «Скорая помощь», которая приезжает по поводу ночного возбуждения пожилых людей, хорошо если сделает галоперидол, но часто делают реланиум и феназепам внутримышечно. Они не помогают. Иногда помогают, иногда возбуждают еще больше. Связано с тем, что эти препараты при органическом поражении мозга дают парадоксальные реакции: вместо успокоения дают возбуждение. Поэтому, при делирии, как и при любом психотическом расстройстве, надо использовать антипсихотически
Здесь еще важный момент: дело в том, что делирий обычно развивается все-таки в процессе нарастания деменции. Очень редко бывает, когда нет деменции, а есть делирий. Обычно если появляется ночная спутанность — это значит, деменция есть. Может мягкая, малозаметная, но она есть.
Развитие делирия обычно говорит о том, что есть какая-то соматическая причина. Во всяком случае кроме, при синдроме сумерек, нужно искать телесные причины. Какие самые частые причины спутанности у пожилых людей, есть предположения?
-Я разговаривал с невропатологами они считают, что как бы на первом месте это по их предположению и наблюдению, это инфекция мочевыводящих путей. Поэтому просят попробовать назначить препараты, которые лечат инфекцию мочеполовых путей. Посмотрите лейкоциты, лечите инфекцию и после этого очень часто вот эти симптомы проходят
Г.Г.: Совершенно верно. Одна из главных причин - это скрытая инфекция. Скрытые, потому что у пожилого человека реактивность организма снижена. У молодого мы видим лихорадку, температура поднимается, а у пожилого человека может не быть температуры, он может не кашлять и не испытывать болей. Получается, это скрытые инфекции, их три.
Первая - аспирационная пневмония. Аспирационная, это значит нарушен акт глотания у человека. Все время в гортани «подтекает» содержимое того, что он ест. Глотание нарушено или вообще разлажено и «крышечка», которая прикрывает вход в трахею, целиком не закрывается. Часто спрашиваю: «Когда кушает кашляет, попёрхивается?» Это означает, что попадание пищи или жидкости в трахею вызывает рефлекторный кашель. Естественно на том, что «подтекает» начинают селиться бактерии, возникает аспирационная пневмония.
Второе - совершенно верно сказано - это инфекция выходящих мочеполовых. Тоже зачастую протекают без температуры. И третий момент — это инфицирование пролежней.
Одна из главных причин делирия — это не выявленные соматические заболевания. Первое, как мы сказали, инфекции. Но причиной может причиной быть все что угодно, какая-нибудь гиперкальцемия, гипокалиемия. Причин много, применяются препараты разные, и на этом фоне, например, электролиты в крови снижаются. Все что угодно. Даже бывали случаи, когда поступает в приёмный покой женщина пожилая, возбужденная, ей просто ставят капельницу с физраствором, и у нее после капельницы возникает успокоение.
О чем это говорит? Одна из причин делирия — это обезвоживание. У пожилых людей нарушается режим еды и питья. В пожилом возрасте часто люди прожорливые - едят и не наедаются. Они могут, в силу разных причин, не мочь, не чувствовать жажду, не просить пить. Это опасно особенно летом, в жару. Нужно все время поить пожилого человека, потому что он мало пьет.
Иногда делирий возникает после острых и преходящих нарушений мозгового кровообращения. Есть острое нарушение кровообращения (ОНМК) то что называется инсульт, а есть ПНМК, преходящее нарушение: на какой-то момент кровообращение нарушилось, и один из возможных симптомов - это возбуждение. Человек начинает сходить с ума, и никто ничего не понимает. Если сделать МРТ до этого момента и после этого «приступа», который может сам купироваться, то мы можем увидеть очажок в два сантиметра в белом веществе: небольшая часть мозга погибла. Это свершившийся инсульт, а преходящие нарушения могут просто выглядеть, как психоз.
Кстати говоря, инсульты очень часто бессимптомно протекают потому что у нас белое и серое вещество мозга лишено болевых рецепторов, и мы не чувствуем боли, когда что-то происходит. Иногда это происходит так, что человек шел-шел, споткнулся и упал. Потом подняли, уголок рта опущен, рука вялая, ногу слегка подтаскивает. Посидел два часа и пошел дальше: само «рассосалось», а на самом деле очажок появился.
Сейчас очень много у пожилых людей диабета второго типа. Там проявляется универсальная проблема: пожилые люди стараются сами рулить лечением. Сами выписывают лекарства, просят лекарства, собственные схемы разрабатывают или принимают бессистемно. Особенно нехорошо, когда сердечные и препараты от давления сами себе выбирают. Это касается и сахара крови.
Если сахар высокий, то, в основном, это сказывается в виде заторможенности. Она не сразу наступает, это как медленная интоксикация. Человек заторможенный, раздраженный, вялый. А если сахар низко опускается резко, то часто у пожилых людей возникает делирий, острое возбуждение. Был случай меня вызвали к одной пожилой женщине. Я не «скорая помощь» и пока добирался, «скорая» приехала. Встретил их выходящих из подъезда, понял, что от моей пациентки. Спрашиваю, что там? И они говорят: «Гипогликемия», и показывают две ампулы глюкозы, т.е. взяли глюкозу, ввели в вену и уже на игле она успокоилась, делирий полностью купировался. Такие моменты бывают.
Что касается бредовых расстройств.
-общая тактика, если приходят родственники приводят своего дедушку или бабушку и когда начинаем разговаривать понимаем, что был делирий. Нам нужно дальше рекомендовать обратиться к нервопатологу или к психиатру?
Г.Г.: знать бы к кому. Они же разные бывают. Есть невропатологи, которые в курсе. Можно к невропатологу, можно к психиатру, но лучше к тому, кого вы знаете, невропатолог - это м.б. циннаризин, диагноз «ДЭП», и вперед. Невропатолог обычно психотропные не выписывает.
Г.Г.: Да не упустить нарушение мозгового кровообращения, а если спутанность повторяется, то зависит от возможности семьи: нужно либо в клинике обследовать, либо на дом вызывать. Это говорит о том, что мозг страдает, делирий – это итог, а причину мы не знаем: инфекция или сахар, или что-то ещё. Надо обследовать, это важно.
Пару слов о бредовых расстройствах. Надо иметь ввиду, что бредовые расстройства при болезни Альцгеймера очень часто бывают. Наиболее частая фабула — это бред ущерба, на втором месте - бред отравления. Бред ущерба - это когда пожилые люди обвиняют родственников и ухаживающих лиц в том, что они крадут и воруют. Бред отравления - то, что их травят и хотят убить, чтобы, например, завладеть квартирой.
В чем сложность. Родственники не воспринимают это как болезненный симптом, просто думают, что «характер плохой», они доказывают и показывают, семья тратит бешеное количество энергии впустую. Бредовое расстройство отличится от сверхценного тем, что доказать ничего невозможно. Идея отравления бывает довольно часто, и тоже лечатся лекарствами, но забавный парадокс в том, что лекарства иногда приходится мешать в еду. Собственно говоря, растворимые формы препаратов очень хорошо идут, потому что многие пожилые люди отказываются принимать таблетки, а так жить с ними невозможно. Они выгоняют родственников вплоть до того, что сын уходит на работу вечером приходит, а мама дверь новую поставила и ключи не отдаёт: «Ты меня обкрадываешь»! Потом еще в суд может подать, в милицию жалуется.
В чем сложность: бредовые расстройства это не на стадии памперсов, это там начинается, когда человек очень активен, он ходит в прокуратуру, пишет жалобы президенту, ходит по судам.
- очень трудно родственнику объяснять, что это болезнь, что не просто он назло , вот если бы руки не было, то понимали бы, что болезнь.
Г.Г.: Да, ужасные обиды. И, часто, таких стариков бросают, не справляются, невыносимо становится. Но болезнь прогрессируют.
Еще про «плохой характер»: психопатоподобно
От расстройства характера до нарушений, например, в ориентации, проходит довольно большое количество времени. Люди не рассматривают расстройства характера, как патологический сигнал, чтобы лечить человека. Расстройство бывает двух типов: либо апатия, замыкание в себе, не депрессивная апатия, а апатия, связанная с поражением мозга: человек становится аутичным, пассивным и т.д., никто не может от него добиться, что происходит.
На какой-то стадии таких расстройств, частое употребление алкоголя бывает у пожилых людей, много «валокординщиков
Как вариант лобной симптоматики, нарушение планирования и прогнозирования. Человек не может рассчитать сил, спланировать действия. Часто такие люди становятся жертвами мошенников, им впихивают БАДы и ненужные товары. Лобная симптоматика – это в то числе снижение критики. Бывает, у человека со снижения критики и с начинается деменция. Приводят такого пациентак врачу, врач дает тест скрининговый тест на деменцию MMSE, а он не показывает нарушений критики. Человек явно ведет себя как дементный в силу того, что он не прогнозирует и не понимает, что делает, а тест этого не показывает. Врач говорит: «смотрите у него по тесту 28 баллов из 30, что вы хотите?» А есть другие тесты, например, батарея лобных тестов. Её вместе с MMSE надо применять, легко научиться и каждый может применять. И именно батарея лобных тестов показывает нарушения, которые трактуются как нарушения характера, скажем так.
- а чрезмерно агрессивное поведение у пожилых?
Г.Г.: там агрессия бывает разного характера. Агрессия - это симптом и может быть от разных причин. Агрессия как мы рассматривали, может быть в рамках психоза, делирия, когда человек возбужден. Агрессия может быть обусловлена бредом, напрвленным на ухаживающие лица. Агрессия может быть связана с изменением личности. Дело в том, что в пожилом возрасте заостряются многие черты человека. Прижимистый становится натуральным Плюшкиным. Человек с истерическими чертами, в пожилом возрасте становится махровым истериком. Люди склонные к агрессии, импульсивности, на фоне органических изменений мозга, начинаются быть более агрессивными.
Один из главных источников агрессии — это деменция в общем смысле. Это отсутствие понимания. Например, классический вариант – человеку надо переодеть рубашку, а он не понимает, что «им» надо, его берут за руку, а он бьет по этой руке. Когнитивное снижение, чаще всего выступает источником непонимания и агрессии.
- вот когда отношения были не очень хорошие раньше и раньше мама была агрессивная, а сейчас ей 81 и просто только на порог приходят дети, внуки -проклинает, прогоняет, плюется?
Г.Г.: Да. Здесь могут быть два варианта. Либо это имеет бредовую основу, либо патологическое изменения характера. Когда человек теряет критику, он не сдерживает импульсы. Он начинает все свои обиды выплескивать на окружающих. Некоторые люди превращаются, в силу отчетливых органических изменений , в страшных фурий, которые проклинают, выгоняют. Это ужасно тем, что родственники не занимаются лечением, а пытаются успокоить, но это не приводит к изменениям. Еще бред ревности. Когда дедушка 75 лет ревнует бабушку 73, и записывает на диктофон с кем она якобы там проводит время. Бред ревности, надо иметь ввиду, бывает в рамках алкогольных расстройств психики. Обычно в прошлом или настоящем, эти дедушки алкоголики. Именно алкогольное нарушение мозга часто приводит к ревности.
- а вот скажите, является ли это темой. Родственники пожилых людей, которые этим страдают они очень часто становятся измученными. Как восстанавливать себя в процессе и как сохранять к маме и папе чувства?
Г.Г.: Ситуация следующая. В идеале должна быть сменяемость. Если человек ухаживает, он должен с кем-то меняться. В реальности, человек не всегда может нанять сиделку, он ухаживает, и он бессменный. Его состояние хуже, чем у опекаемого. Дедушка с деменцией лежит, и мало что понимает, и давление у него 120 на 80, а у ухаживающего за 200. Уход за таким человеком - реально тяжелая работа. если близкий человек, то крайне тяжелая работа. Я, когда прихожу на дом, я в подобных ситуациях рекомендую лекарства и ухаживающим лицам. Он не может оторваться от своего опекаемого, а что-то надо делать, налаживать сон. И в принципе, когда успокаивается ухаживающее лицо, то опекаемому лицу становится легче, потому что ухаживающее лицо часто на пределе: срывается , кричит, даже бьёт своих опекаемых. Потом вина возникает, потом сами в ужасе, потому что настолько все кипит, и настолько устал человек.
В этом смысле, подход к уходу должен быть центрирован на ухаживающем лице, на интересах ухаживающего лица. Это непривычно для ухаживающих лиц, потому что они центр ставят на интересах пациента. Интересы дементного пациента — это лечение и уход, но остальные интересы могут быть болезненны, его идеи болезненны, его желания болезненны.
На самом деле, и в первую очередь, ухаживающее лицо должно заботится о своем собственном душевном здоровье и только потом на здоровье опекаемого. Потому что, если ухаживающее лицо не будет заботится о себе, то оно ляжет скоро рядом с первым. Все время пытаюсь такую мысль проводить, что люди, ухаживающие за пациентами более уязвимы. Им больше нужна помощь, потому что у них нет нарушений, они восприимчивы и согласны принять помощь и медикаментозную, и психологическую. Только так.
-бывают так что они ухаживают, а когда все заканчивается, они сами нуждаются в этом. Надломленные
Г.Г.: Там проблема в том, что некоторые преданные уходу люди сходят с дистанции только становясь инвалидом. Сколько было случаев, когда человека увозят с гипертоническим кризом и только после этого, когда он сам уже не ходит, он слагает с себя обязанности ухаживающего лица. Там сложные семейные перипетии. Много людей, которые считают себя привязанными, могут попросить о помощи, но в силу семейных коллизий, они это не делают. Они считают, что лучше сами позаботятся. Не могут разделить ответственность и разделить уход
-Принято, что должны, если нанимать, то это не родной, чужой, значит ты плохой
- У меня тоже большие трудности были с родственниками убедить, что необходимо ухаживающее лицо, хотя бы на несколько часов в день, чтобы были перерывы вроде выходного дня.
Г.Г.: Еще такая тема, примыкающая — это помещение пожилых людей в места временного или постоянного содержания. В каких-то семьях, это само собой, для некоторых, даже когда хотят отдохнуть две недели, помещают человека в «казённый дом», а потом очень страдают по этому поводу.
Получается, что он помещает своего родственника в отделение ухода, а потом каждый день туда ездит и никакого отдыха не получается. Здесь чувство вины и ответственности. Это задача как раз семейной психологии, чтоб помочь человеку делегировать и реально ценить свою силу. Здесь можно давить на ту идею, что на самом деле, это и есть помощь вашему опекаемому: позаботьтесь о себе и тогда сможете заботится о другом.
- на самом деле, оценивать свои силы — это важно, и это конечно просвещение, потому что оценивать свои силы можно только в связи с тем, что ты знаешь реальную ситуацию. Не зная реалии трудно соотнести свои силы. Мне, например, актуально, потому что с мамой подробная ситуация, поэтому безусловная информированност
- у меня были сложности именно в том, чтобы объяснить родственникам что это бред, что это болезнь. Всё равно страшные переживания и скандалы
Г.Г.: Есть такое понятие, психологически понятный бред. И, некоторые идеи ущерба, тоже психологически понятны. Иногда бывает так, что врача стесняются пригласить на дом, боятся, что врач поверит. Приходишь, бабушка в синяках, у нее Паркинсон, она падает все время. Она кричит: «меня избивают». Таких фантазий много. «Они меня не кормят, они избивают». В принципе такой бред можно воспринять, для кого-то это будет правдой. Когда начинается «ночнушку воруют», «ложку украли», а потом поднимают матрас и все там лежит, спрятанное. Но в начале это психологически понятно. И очень тяжело для родственников, будто надо оправдываться в такой ситуации.
-Им стыдно . Они стыдятся даже деменции, как будто это их личная деменция.
- Я родственникам настоятельно рекомендую вызывать психиатра или невропатолога, потому что если в карточке отсутствует запись психиатра или невропатолога о том, что у человека наблюдалось нарушение сознания, то потом это может вырасти в судебное преследование по поводу того, что, например, за человеком неправильное ухаживали, не обследовали. Когда приезжает в момент смерти бригада, которая забирают тело или, когда родственники получают свидетельство о смерти начинают смотреть карточку. Наблюдался в поликлинике, были какие-то записи специалистов или нет. Потому что сколько угодно примеров, когда в этом состоянии родители начинают дарить квартиры, вызывать полицию, писать какие-нибудь письма, родственники все это несут как собственный крест, в итоге страдают в судебном порядке, надо просто вызывать терапевта, а потом психиатра.
Г.Г.: Да, есть такая тема интересная. Дело в том, что диагноз деменция предполагает, де факто, недееспособность
Понятия деменции и отсутствия деменции, дееспособности и недееспособности
Не то, чтобы родственники обязательно перестраховывают
-про привлечение внимания .
Г.Г.: Это скорее относится к истероидным проявлениям. Здесь важно, как родственники трактуют болезненные симптомы. Например, человек не ориентируется в квартире. Не нашел туалет, написал в угол, ему говорят: «ты сделал это специально»! А на самом деле, он действительно не нашел туалет. Часто бывают действительно моменты, часто вместе с депрессией жуткая обидчивость, такая настолько сильная, что нарушается общение. А привлечение внимания - не помню, в каком контексте это было.
-про характер. Почему иногда родственники не обращаются и не обращают внимание, потому что считается, что пожилые люди так привлекают внимание? А на самом деле ,это могут быть манипулятивные вещи?
Г.Г.: Безусловно, но манипуляция может быть при ранней стадии деменции, а может быть манипуляция уже есть до деменции: есть пожилые люди, которые вызывают «скорую» каждый вечер. «Скорая» их уже знает и, к сожалению, не ездит. Они потом жалуются, почему «скорая» не едет. Они вечером меряют давление и видят, что оно повышенное и решают вызывать «скорую». И это каждый вечер. Это манипулятивное поведение, с одной стороны. Но с чем оно связано? Со страхом за здоровье, с потерей критики, понимания что делать. Человек не понимает, почему нельзя не ездить каждый день. Тем более, что таблетки, которые терапевт выписывает он почему-то не принимает, они ему «не нравяться».
- Моей родственнице 95 , у нее хорошая голова, она читает без очков, но физически она уже не очень крепка. Накануне отъезда её родственников, племянницы, которые делают ей массаж, уколы , она на вечером начинает мерить давление, зовет и говорит что такого показателя никогда не было. А на самом деле там высветилась ошибка. У неё был страх в глазах и я это расценила как то, что все разъезжаются и ей страшно от этого и она даже не видит ошибку на мониторе.
Г.Г.: На этой почве и депрессивный бред бывает. Люди не едят при полном холодильнике почему потому что экономят еду: «А вдруг бросят, не придут ко мне, и не привезут». В пятницу дети завозят еду, а в следующую пятницу выкидывают, и завозят новую. Потом идея, что «я лишняя, ненужная, старая», это как две стороны медали. С одной стороны, это депрессивная, болезненная идея, но правда в том, что человек действительно бывает не нужен. Он говорит «я обуза», ему говорят «что ты, что ты», но он реально обуза. Это идея наполовину болезненная наполовину реальная.
-Но ведь и столько времени сколько хотелось бы уже не могут уделять .
- часто забывает, что внимание уделяли
Г.Г.: Да, старики и не ценят уход часто. И часто «хороший» внук тот, что живет далеко, а тот, кто ухаживает «плохой», потому что не так делает, не угождает. Сложная коллизия. Хотел еще сказать по поводу депрессивности. Про идею ненужности. Опять же родственники это воспринимают как норму, на самом деле это надо лечить, потому что человек может ещё пожить, и не мучить ни себя, ни других. Манипуляция часто идет через симптом, как у детей. Мне рассказывают, и я видел такое, когда приходят родственники и женщина, которая вся ковыляет и «никакая», а когда ее не видят - она вся такая шустрая.
-да так бабушка делала. При родственниках она умирала, а когда все уходили оживала.
- Это все равно такой выученный и простой способ привлечь внимание. Если тебе стало плохо людям совестно
- Больной почему-то считается, что имеет другой статус, чем здоровым
Г.Г.: Все-таки надо иметь ввиду, что в основе таких манипуляции тревога большая. Действительно, тревогу снижаешь, и снижаются манипуляции
- как снимается?
-лекарствами. психологическая помощь не очень проходит
- про то, что с одной стороны это может быть высокая тревога как заболевание и изменение возрастное, с другой стороны мало кто умеет в определенном возрасте как-то организовывать свою жизнь, делать наполненной ,если вокруг все родственники заняты.
Г.Г.: В этом есть правда. Так же, как и гиперопекающие родственники: они «отнимают» те функции, которые человек может сам делать. Ведь граница деменции не четкая. Один из признаков деменции - нарушение функционирования
- Вообще, когда сиделку берут, она начинает выполнять оплаченные обязанности и она конечно инвалидизирует. У меня так было, мама замерла в кресле она обленилась, потому что нечего делать было, а та старалась и отрабатывала зарплату. Она могла бы все делать. Я ей говорила: «мама мой посуду, иди стирай» и она моет посуду и стирает с удовольствием
- В советское время была такая организация как пенсионные советы я помню, что она продляла жизнь. Они крутились между собой, ездили друг друга навещали, заботились о не выходящих, которым хуже, чем тебе. А сейчас они не работают, столько всяких людей пожилых, которые никуда не выходят
- если многим пожилым предложить в конструктивное русло пустить заботу, то семье облегчение было бы. Обычно они фиксируются на проблемах семьи, лезут куда не надо, а так если энергию в мирное русло. Их назначают домкомами, и они начинают все делать, заниматься цветами, шлагбаумами. Очень многие работают до старости потом увольняются и потом быстро умирают
-У нас одна бабушка бросала яйца на припаркованные машины.
-Спасибо вам огромное
-Спасибо, очень интересно
Г.Г.: Два слова про профилактику на примере болезни Альцгеймера. Около 10% - установленная наследственная передача, это собственно болезнь. Остальная часть 90%, это «деменция альцгеймеровског
- Что надо делать?
- В первую очередь дожить.
Г.Г.: Профилактика. Во-первых, если человек знает несколько языков и попеременно их использует. Вам по-русски, а вы по-французски. Это доказанная профилактика. Иногда говорят: «Решайте кроссворды»! Но кроссворды используют старые знания, а нужно приобретать новые, до старости учиться чему-то.
Преподаватели, которые заботятся о молодых живут дольше. Кто ждет долго, как селекционеры, плоды своих трудов, тоже живут дольше. Еще о питании часто спрашивают: есть такой факт, что помогает «средиземноморск
- а данные что у курящих нет Альцгемера?
Г.Г.: у курящих реже Альцгеймер, но чаще сосудистая деменция.
-а Паркинсон это наследственное?
Г.Г.: да, есть предрасположенно
-Спасибо большое Вам!
© supporter.ru
