Психотерапия и медицина.

Психотерапия первоначально зарождалась как часть медицинской помощи, но позднее вышла за рамки медицины и превратилась в самостоятельную область знания и практики, стоящую на стыке гуманитарных и естественных наук о человеке. Первоначально зарождающаяся психотерапия встретила достаточно большое сопротивление внутри биологически ориентированной медицины и психиатрии (как части медицины начала века). Об этом много пишут биографы З.Фрейда и его последователей, положивших началу бурному развитию психотерапии. Например, в Германии, где биологические традиции психиатрии, опирающиеся на труды Э.Крепелина и др., были особенно сильны, психотерапия пробивала себе дорогу через общую медицину и концепции психосоматической природы различных заболеваний. Чисто биологическая обусловленность психических расстройств (генетических, биохимических и т.д.) долго не ставилась под сомнение. Однако даже специалисты работающие с соматическими заболеваниями стали вычленять психологические факторы, как вносящие свой вклад, а иногда и определяющий в возникновении и развитие соматического заболевания. Чем очевиднее становилась роль психологических механизмов в возникновении и течении различных болезней, тем больше возрастала роль психологии и психотерапии в теории и практике современной медицины. Это не случайно, так как именно знания в области медицины и психологии образуют теоретический фундамент подготовки психотерапевта.

В большинстве западных стран право на получение сертификата психотерапевта имеют врачи и психологи, прошедшие подготовку в области психотерапии.. Фактически эту подготовку можно приравнять к высшему образованию, исходя из-за ее длительности и трудоемкости. В последние годы за рубежом определенными видами психотерапии после получения соответствующей подготовки занимаются социальные работники и средний персонал персонал медицинских учреждений. Широкое привлечение разных специалистов во многом способствовало созданию так называемой психотерапевтической среды в медицинский учреждениях и, соответственно, повышению качества помощи.

В наше время психотерапия стала неотъемлемой частью помощи населению во всех развитых странах мира. Такое широкое внедрение привело к тому, что активом Европейской психотерапевтической лиги был разработан сертификат нового образца, согласно которому психотерапевтом может стать любой человек, независимо от базового образования. В зависимости от базового образования меняется лишь объем подготовки в области психотерапии. Однако большинство стран не согласны с этим стандартом, считая, что будущему психотерапевту необходимо иметь базовое медицинское или же базовое психологическое образование. В нашей стране на сертификат специалиста-психотерапевта пока может претендовать лишь врач, да и то лишь врач - психиатр. Это де юро. Де факто же - психотерапией в нашей стране традиционно более активно и целенаправленно занимались и занимаются психологи, что отразилось и на составе авторов этого руководства. Хочется надеется, что ликвидация разрыва между упомянутыми де-факто и де-юре - задача ближайшего будущего. Психология является важнейшей теоретической базой психотерапии, так как психотерапевт имеет дело с психологическими механизмами психических и соматических расстройств и с психологическими проблемами, возникающими у здоровых людей. Биологически ориентированная медицина нередко игнорирует этот факт, сводя психотерапию к элементарным суггестивным приемам. Тем не менее психотерапия фактически давно вышла за рамки медицинских учреждений. При этом, однако, возникает опасность противоположной крайности - игнорирование клинических аспектов при оказании психотерапевтической помощи. Поэтому наличие достаточно глубокой подготовки в области психиатрии остается необходимой частью в образовании психотерапевта. Даже если психотерапевт ограничивает свою работу с проблемами психически здоровых людей, знания в области психиатрии ему необходимы, чтобы отличить психически здоровых людей от больного и переадресовать последнего специалистам имеющим соответствующую подготовку. Кроме того невротический уровень расстройств характерен для большей части обращающихся за психотерапевтической помощью. Многие известные терапевты (например Н.МакВильямс 1997) отмечают рост числа более глубоких личностных расстройств среди обращающихся за помощью, нередко клиентам требуется комбинированное лечение (имеется ввиду комбинация психотерапии и психофармакологии), поэтому психотерапевту важно иметь постоянный контакт с квалифицированным психиатром. Нередко психофармакологическое лечение вступает на первый план (например у многих больных шизофренией). В процессе постановки диагноза психотерапевт должен руководствоваться имеющимися классификациями психических болезней, что требует их глубокого изучения. Наличие общих классификационных ориентиров, таких как МКБ-10, позволяет профессионалам более эффективно обмениваться опытом и координировать свою работу. От диагноза и глубины психического расстройства зависят мишени, тактика и стратегии психотерапии. Важно помнить, что нет универсальных психотерапевтических подходов и каждый их них имеет свою область применения и свои ограничения. Так, вряд ли гештальт терапия может быть рекомендована для работы с больными шизофренией. Для больного с тяжелым нарцистическим расстройством наиболее адекватна динамически ориентированная долговременная психотерапия, а для больного в тревожном и депрессивном состоянии без личностного расстройства может быть рекомендована краткосрочный курс когнитивной психотерапии. Нередко эффективно подключение семейной психотерапии, групповых форм работы и т.д. Наконец, в зависимости от специфики проблем клиента необходимы существенные модификации одного и того же метода. Так, психодрама с больными шизофренией существенно отличается от психодрамы с пациентами имеющими невротический уровень расстройств.

Выбор конкретной формы работы с одной стороны определяется особенностями состояния и проблемами клиента, а с другой каждый психотерапевт выбирает для профессиональной специализации то направление, которое в наибольшей степени соответствует его личностным особенностям и взглядам. Поэтому нередко возникает случаи, когда имеет смысл переадресовать обратившегося за помощью своему коллеге, работающему в русле более адекватном проблемам данного клиента. Это может быть рекомендации прийти на семейную консультацию(проблема и состояние клиента в значительной степени обусловлено семейными проблемами) или же рекомендации групповых форм работы (если одной из важнейших мишеней является дефицит социальных навыков) и т.д. Нередко, как уже отмечалось, необходимо подключение психофармакотерапии и назначение комбинированного лечения. Овладение каждым из подходов психотерапии требует много времени и сил, поэтому универсальных специалистов не существует. Однако следует помнить, что одним из немногих наших преимуществ по сравнению с западными коллегами, вытекающим из отсутствия длительно существующих школ и традиций, является большая свобода в интеграции подходов и не столь выраженная ангажированность.

Тенденция к интеграции является существенным фактором развития современной терапии и мы надеемся, что благоприятные условия для ее реализации будут способствовать развитию психотерапии в нашей стране. Важно лишь помнить, что интеграция не должна означать снижения серьезности и глубины подготовки, а наоборот, требует больших усилий в овладении различными подходами и специальной дополнительной работы по совмещению их.